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德国医疗保险制度的改革及其借鉴
[作者:医务科 | 日期:2014-2-6 | 浏览 1520 次] 字体:[ ]

 

    从2004年1月1日起,德国实行经过改革后的医疗保险制度,即:在全德国强制实施统一的按病种分类偿付与计价系统,节约医疗支出,增加投保人的医保附加费等等。

一、德国的法定医疗保险体制

    德国是世界上第一个以社会立法实施社会保障制度的国家,于1883年、1884年和1889年分别颁布了疾病保险法、意外伤害保险法、伤残老年保险法三项立法。这三项立法对德国,也对世界许多国家的社会保障制度的发展产生了重要影响。经过100多年的发展,德国一直把社会福利作为国家制度的一项基本原则,即国家保护社会弱者,并不断谋求社会公正。在这一国家制度基本原则和遵循“社会市场经济”基本思想指导下,联邦德国的社会保障制度体现了法制健全、体制完备、互济共助的特点.其包括了医疗保险、失业保险、养老保险、伤残保险、护理保险等等。目前,德国的社会保障制度开支已占GDP的33.3%以上,其中1/3的资金用于法定养老保险开支,1/5以上的资金用于法定医疗保险开支。

     就医疗保险而言,目前德国医疗保险由法定医疗保险和私人医疗保险两大运行系统构成。公民就业后可视其经济收入多少,在法定医疗保险和私人医疗保险之间进行选择,同时公民也可以在参加法定医疗保险的基础上,参加私人保险所提供的补充医疗保险。在法定和私人保险间进行选择所依据的是个人收入水平,由政府根据实际情况予以规定,并适时加以调整。从目前保险市场的占有情况来看,在全国总人口中,90%参加了法定医疗保险,分别参保396家法定医疗保险基金组织,而参加私人医疗保险的为9%。参加法定医疗保险由雇主和雇员各缴费50%,缴费率占工资收入的14—15%(各保险公司缴费比例不尽相同,但平均在14.3%左右)。缴费基数设封顶线和保底线,2001年封顶线为3350欧元,保底线为325欧元,即3350欧元以上部分不再征缴,而工资性收入低于325欧元可免除缴费义务。封顶线和保底线由政府每年加以调整。对符合条件参加法定医疗保险的雇员,其家庭成员(包括未成年子女)可一起享受医疗保险的各种待遇;而私人医疗保险则是缴一人,保一人,多子女雇员要参加私人医疗保险,则费用要贵得多。由此可见,德国法定医疗保险投保人缴纳的保险费主要取决于经济收入,而享受的医疗保险服务则不以缴纳费用的多少而有所不同,这也是他们引以自豪的“高收入帮助低收入,富人帮助穷人,团结互助、社会共济、体现公平”的德国社会医疗保险宗旨。

    德国是世界上发达的工业化国家,它的经济收入排名世界第三位,仅次于美国、日本;人均产值排名世界第二。由于具备雄厚的经济实力,在倡导建立社会福利国家和社会市场经济原则下,其法定医疗保险服务的范围、项目和内容覆盖非常广泛。参加法定医疗保险的被保险人(包括家属和未成年人),不管其当时经济状况如何,均可得到及时、免费的治疗,就诊不需要支付现金,病人可在保险基金组织认定的医院及治疗的范围内自由就诊,并可自由选择开业医师和专科医师。法定医疗保险提供的医疗服务包括:各种预防保健服务、各种医疗服务、各种药品和辅助医疗品、患病(包括不孕)期间的服务或津贴、各种康复性服务、免费或部分免费就诊所需的交通费用等。以联员医疗保险基金会为例,2001年其医疗保险费用支出构成中:住院和急诊占35.4%,门诊占16%,检查为8.4%,药费为15%,各种辅助治疗、材料为7%,疗养、康复为7.4%,病休工资津贴5.3%,管理费为5.5%。

2004年之前,德国是将门诊与住院服务严格区别开来的,因而医疗保险也被截然分成两个独立的支付体系。据了解,门诊医疗保险主要使用点数法,即在总额预算下按项目付费,超过门诊总额预算部分,医疗保险基金不予支付。住院医疗采取总额预算制度下按照平均床日费用支付。预算内容包括:每例保险支付费用、特殊酬金(不安装起搏器)、病例承包补贴三个部分,超过总额预算部分医疗保险基金承担75%,医院承担25%。住院病人根据参加法定保险或者参加补充私人保险来选择床位和医师,病房床位设置为单人间、两人间和3张床位一间,其中两张病床一间的床位,每天床位费为80—90欧元,单人间的床位,每天床位费为100—120欧元,肿瘤科病人平均日住院费用为330欧元。

二、德国的护理保险制度

1994年德国颁布了护理保险法,护理保险缴费率为1.7%,人住养老院的老人和康复医疗机构的伤残病人所发生的护理费用,均可得到护理保险基金的支付,但享受护理保险需要医师的诊断证明,并有严格的定义和诊断分类。以AWO养老院为例,该养老院主要为老人提供养老和医疗护理服务,设有120张床位。据养老院负责人介绍,入住养老院的老年人有50—60%需要医疗护理服务,同时根据老年人护理的需求,护理被分为3个等级,护理费用平均每月为3000—5000欧元,护理保险基金支付40%左右。

三、德国的医疗保险改革

同世界上其他发达国家一样,德国医疗保险同样面临着严峻的挑战。由于医疗保险注重向参保人提供公平、广泛的医疗保健服务,这种服务往往是出于可以得到而不是必需,导致了医疗保险费用的上涨。同时高科技医疗技术的广泛使用,人口负增长和人口老龄化等因素,已使各大医疗保险基金会组织每年可以取得的医疗保险费的增长速度明显低于医疗保险费用支出的增长速度。在不考虑缴费基数的前提下,法定医疗保险征缴比例已从30年前的8%增加到现有的14—15%。医疗保险发生的赤字,2002年为27亿欧元,2003年前三季度赤字为26亿欧元,劳资双方都觉得应该改革。为此,德国政府于2003年下半年推出了医疗保险改革方案。

德国医疗保险改革方案的基本内容:一是扩大缴费基数,投保人在缴纳法定医疗保险金时,不仅将工资收入计人缴费基数,其他非工资性收入也同时一并进入。二是取消不应由医疗保险支出的项目,如丧葬费、安装假牙费、配戴无形眼镜费等。三是住院治疗的费用由原来的9欧元提高到10欧元。四是建立以家庭医生为中心的护理模式,病人如有不舒服,请家庭医生诊断,然后由家庭医生开移交单,转给专科医生,将门诊与住院服务有机地结合起来。五是有生育的家庭护理费用由国家税务局承担,这笔费用通过提高烟草税收等解决。

为了能使住院医疗服务成本效益更好,同时更有效地控制费用,德国政府先在全国750家医院进行使用总量维持的付费政策试点,政府还从财政上支持,激励医院志愿参加按病种付费的报销试点。试点结果显示:750家医院的平均医疗费降低35%,平均住院时间降低30%。在此基础上,从2004年起在全德国强制实施按病种分类收费(DRG)制度。这种病种分类收费方法借鉴于澳大利亚的疾病分类方法,并以1CDl0+0PS—301分类为基础,结合德国国情实施分类和临床应用。住院医疗保险按病种分类收费,除了精神病和心理病之外,824种病例都实行按病种付费制度,特殊病例有特殊病例付费法。

新的医疗保险方案经联邦议会于2003年11月审议批准,2004年1月1日起实施。

四、值得借鉴之处

德国作为世界上发达的市场经济国家,有着较为完善的医疗保险体系。同时,其在不断完善和发展医保体制过程中也积累了相当丰富的经验,这些无疑对于我们进一步推动医疗保险事业的发展,完善医疗保险体制有着重要的借鉴意义。

自2002年12月以来,—卜海逐步启动了城镇职工医疗保险制度改革,2003年12月起,又开始实行了农村小城镇医疗保险制度,另外,医药卫生体制、药品生产流通体制也在同步改革。形成“三医”联动改革态势。从改革进程来看,三医联动改革已经触及医疗卫生体制中的敏感问题:公立医院的转制以及医疗服务定价机制问题,这是亡海三医联动改革需要攻坚的课题。

上海“三医”联动改革要取得成功,应该借鉴德国医保制度改革的精髓。

1.政事分开,依法管理。德国政府在实施医疗保险时,不完全介入具体操作,只负责法规的制订和监督检查,具体管理事务由半官方、非营利性医疗保险基金会去操作,私人医疗保险公司则完全按市场规则去操作。由于有长时期的管理历史,使其医疗保险制度的运行有法可依,在费用征缴、费用使用、监督等方面均有法律作保障。鉴于中国国情,上海的医疗保险制度改革必须有政府的推动,但是公立医院的改制与转制步伐应该加快,医疗服务的市场要有条不紊地开放,吸引国内外资金和各种所有制企业参与投资医疗服务机构,各类投资者都有权分享医疗保险市场这块大“蛋糕”。

2.统一制度,分散管理,鼓励竞争。德国对医疗保险管理实行统一制度、分散管理、鼓励竞争的体制。无论是法定医疗保险和私人医疗保险,均由投保人自由选择,这种按市场规则形成的竞争机制,促使每个医疗保险机构把搞好服务、努力为投保人提供一流服务放在首位。显然,上海在推行医保改革过程中,应该立足提高医疗保险的工作效率,改善服务质量,促进医疗保险制度良性运行。

3.坚持以供方为主的费用控制思路,进行支付制度的改革。10年来,德国已经进行了两次医疗保险支付制度的改革。支付方式从原总额预算下的项目付费到按平均床日付费,目前实施的按病种分类支付方式,可使医疗资源的利用向必需和更有效的方向发展。在坚持以供方为主的需用控制的同时,德国也正在不断地重新修正和评价法定医疗保险范围。在保证经济发展,不过多增加投保人负担的前提下,确定适当的医疗保障水平。

上海要想提高医疗卫生公共支出效率,就要认真界定医院、城市社区公共卫生服务的财政供给范围和支出标准,并以医疗保险为纽带,建立公共医疗救助制度,使政府成为医疗服务市场的主要购买者,发挥其实现医疗卫生服務有效需求的巨大保障作用。

4.从经济和医疗的角度,体现“以人为本”的医疗保险服务。联邦德国的医疗保险服务,一直把“以人为本”作为其服务的宗旨。医疗保险公司经常组织对投保人进行培训,指导就医,对较为复杂和疑难病还会提供必要的资料加以辅导;医疗保险公司一般均设有服务电话,指导病人去哪家医院更适宜,并与医院取得联系,将病人送至需要诊治的医院;对慢性病人和长期规律性服药治疗的病人,请专业医师对其指导和培训,使病人了解自己的病情,得到适宜的治疗,避免不必要的重复治疗。这种“以人为本”的医疗保险服务,无论从经济学角度和医疗保险的社会学角度,均值得我们学习和借鉴。

责任编辑:医务科
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