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执行市场调节价公示
[作者:医保办 | 日期:2018-4-3 | 浏览 551 次] 字体:[ ]

广大患者朋友:
    根据《陕西省物价局、陕西省卫生和计划生育委员会、陕西省人力资源和社会保障厅关于公立医疗机构部分医疗服务项目价格实行市场调节价管理有关问题的通知》(陕价服发{2017}9号)和《西安市物价局、西安市卫生和计划生育委员会、西安市人力资源和社会保障局关于进一步明确公立医疗机构部分医疗服务项目价格实行市场调节价管理工作的通知》(市物发{2017}205号)文件的要求,我院实行市场调节价的医疗服务项目遵循公平、合法和诚实信用的原则,并仍按照原二级医院收费标准执行收费。现进行公示,望周知!
 

财务分类

编码

项目名称

计价单位

最高限价(元)

项目内涵

除外内容

说明

 

1110

10.会诊费

 

 

 

 

 

C

111000003

远程会诊

小时

600

 

 

指网上会诊患者应付费用

 

310507

正畸检查

 

 

 

 

 

D

310507001

错合畸形初检

24

含咨询、检查、登记、正畸专业病历。

 

 

E

310507002

错合畸形治疗设计

240

包括:1.牙合模型测量:含手工模型测量牙弓长度、拥挤度或三维牙合模型计算机测量;2.模型诊断性排牙:含上下颌模型排牙;3.X线头影测量:含手工或计算机X线测量分析。

模型制备

 

 

310522

正畸治疗

 

 

 

特殊粘接材料

 

E

310522001

乳牙期安氏I类错合正畸治疗

疗程

360

包括:1.含乳牙早失、乳前牙反合的矫治;2.使用间隙保持器、活动矫治器。

功能矫治器

 

E

310522002

替牙期安氏I类错合活动矫治器正畸治疗

疗程

520

包括替牙障碍、不良口腔习惯的矫治。

活动矫治器增加的其他部件

 

E

310522003

替牙期安氏I类错合固定矫治器正畸治疗

疗程

960

包括使用简单固定矫治器和常规固定矫治器治疗

简单固定矫治器增加的其他弓丝或附件

 

E

310522004

恒牙期安氏I类错合固定矫治器正畸治疗

疗程

1200

包括拥挤不拔牙病例、牙列间隙病例和简单拥挤双尖牙拔牙病例;不含间隙调整后修复。

口外弓、上下颌扩弓装置及其他附加装置、隐形固定器特殊材料。

 

E

310522005

乳牙期安氏II类错合正畸治疗

疗程

440

包括:1.乳牙早失、上頦前突、乳前牙反合的矫治;2.使用间隙保持器、活动矫治器治疗。

功能矫治器

 

E

310522006

替牙期安氏II类错合口腔不良习惯正畸治疗

疗程

640

包括简单固定矫治器或活动矫治器

口外弓或其他远中移动装置、活动矫治器的增加其他部件、腭杆。

 

E

310522007

替牙期牙性安氏II类错合活动矫治器正畸治疗

疗程

640

包括含替牙障碍、上颌前突。

使用口外弓、使用Frankel 等功能矫治器、咬合诱导。

 

E

310522008

替牙期牙性安氏II类错合固定矫治器正畸治疗

疗程

960

包括简单固定矫正器和常规固定矫正器

口外弓、上下颌扩弓装置及其他附加装置。

 

E

310522009

替牙期骨性安氏II类错合正畸治疗

疗程

1000

包括:1.严重上颌前突;2.活动矫治器治疗或简单固定矫治器。

使用口外弓上下颌扩弓装置及其他附加装置、使用常规固定矫治器、使用FrankelActivator Twin-Block等功能矫治器及Herbst矫治器。

 

E

310522010

恒牙早期安氏II类错合功能矫治器治疗

疗程

720

包括:1.严重牙性II类错合和骨性II类错合;2.使用Frankel功能矫治器II型或Activator功能矫治器;其他功能矫治器。

Activator增加扩弓装置、口外弓、腭杆。

 

E

310522011

恒牙期牙性安氏II类错合固定矫治器治疗

疗程

1000

含上下颌所需带环、弓丝、托槽;包括牙性安氏II类错合拥挤不拔牙病例和简单拥挤拔牙病例。

口外弓、上下颌扩弓装置及其他辅助性矫治装置、腭杆。

 

E

310522012

恒牙期骨性安氏II类错合固定矫治器拔牙治疗

疗程

1440

包括骨性安氏II类错合拔牙病例

口外弓、上下颌扩弓装置及其他辅助性矫治装置、腭杆。

 

E

310522013

乳牙期安氏III类错合正畸治疗

疗程

480

包括:1.乳前牙反合;2.使用活动矫治器或下颌连冠式斜面导板治疗。

功能矫治器、颏兜。

 

E

310522014

替牙期安氏III类错合正畸治疗

疗程

560

包括:1.前牙反合;2.使用活动矫治器。

上颌扩弓装置、功能矫治、颏兜。

 

E

310522015

替牙期安氏III类错合功能矫治器治疗

疗程

720

包括:1.严重牙性III类错合和骨性III类错合;2.使用rankel功能矫治器III型;其他功能矫治器。

颏兜

 

E

310522016

恒牙期安氏III类错合固定矫治器治疗

疗程

1000

包括牙性安氏III类错合拥挤不拔牙病例和简单拥挤拔牙病例。

上颌扩弓装置及其他附加装置

 

E

310522017

恒牙期骨性安氏III类错合固定矫治器拔牙治疗

疗程

1300

包括骨性安氏III类错合拔牙病例

前方牵引器、头帽颏兜、上颌扩弓装置及其他附加装置、特殊材料。

 

E

310522018

牙周病伴错合畸形活动矫治器正畸治疗

疗程

800

包括局部牙周炎的正畸治疗

 

 

E

310522019

牙周病伴错合畸形固定矫治器正畸治疗

疗程

1840

包括局部牙周炎的正畸治疗

 

 

E

310522020

合创伤正畸治疗

疗程

1440

包括:1.由咬合因素引起的合创伤;2.用活动矫治器或固定矫治器治疗。

 

 

E

310522021

单侧唇腭裂序列正畸治疗

疗程

1600

包括单侧牙槽突裂、无骨骼畸形和面部畸形、腭托使用的正畸治疗;不含替牙期植骨前后的正畸治疗。

乳牙期用于解除后牙反合、前牙反合的活动矫治器或固定矫治器、恒牙期用于解除后牙反合、前牙反合的活动矫治器或固定矫治器、颈牵引、低位头帽牵引等附加装置。

 

E

310522022

早期颜面不对称正畸治疗

疗程

1000

包括:1.替牙期由错合引起或颜面不对称伴错合的病例;2.使用活动矫治器和固定矫治器。

 

 

E

310522023

恒牙期颜面不对称正畸治疗

疗程

1440

包括:1.恒牙期由错合引起或颜面不对称伴错合的早期正畸治疗;2.用活动矫治器或固定矫治器。

活动矫治器增加部件或其他附加装置

 

E

310522024

颅面畸形正畸治疗

疗程

2000

包括:1Crouzon综合征、Apert综合征、Treacher-Collins综合征;2.用活动矫治器或固定矫治器治疗。

活动矫治器增加其他部件、固定矫治器增加其他附加装置另加。

 

E

310522025

颞下颌关节病正畸治疗

疗程

1440

包括:1.颞下颌关节的弹响、疼痛、关节盘移位等的正畸治疗;2.用活动矫治器或固定矫治器治疗。

 

 

E

310522026

正颌外科术前术后正畸治疗

疗程

2000

包括:1.安氏II类、III类严重骨性错合、严重骨性开合、严重腭裂、面部偏斜及其他颅面畸形的正颌外科术前、术后正畸治疗;2.使用固定矫治器治疗。

 

 

E

310522027

睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)正畸治疗

疗程

800

包括各种表现的睡眠呼吸暂停及相应错合的正畸治疗

常规OSAS矫治器以外的附件

 

E

310522028

正畸保持器治疗

每副

200

含取模型、制作用材料。

特殊材料及 固定保持器、正位器、透明保持器。

 

 

310523

口腔种植

 

 

 

模型制备

 

E

310523001

种植模型制备

单颌

95

含取印模、灌模型、做蜡型、排牙、上合架。

唇侧Index材料

,

 

E

310523002

外科引导合板

单颌

50

含技工室制作、临床试戴。

唇侧Index材料、光固化基板、热压塑料板、自凝塑料、金属套管。

 

E

310523003

种植过渡义齿

每牙

80

含技工室制作、临床试戴。

义齿修复材料、进口软衬材料。

 

E

310523004

种植体-真牙栓道式附着体

每牙

450

含牙体预备、个别托盘制作、再取印模、灌模型、合记录、面弓转移上合架、技工室制作、切开、激光焊接、烤瓷配色和上色、临床试戴。

义齿修复材料、进口软衬材料、栓道材料。

 

E

310523005

种植覆盖义齿

单颌

400

包括:1.全口杆卡式;2.磁附着式;3.套筒冠。

特殊材料

 

E

310523006

全口固定种植义齿

单颌

400

 

 

 

E

310523007

颜面赝复体种植修复

每种植体

800

含个别托盘制作、技工制作、激光焊接、配色、临床试戴;包括眼或耳或鼻缺损修复或颌面缺损修复。

个别托盘材料、基台、贵金属包埋材料、成型塑料、金属材料、激光焊接材料、硅胶材料。

 

 

311201

女性生殖系统及孕产诊疗

 

 

 

 

 

E

311201037

B超下采卵术

800

 

 

 

E

311201040

胚胎培养

2400

 

 

 

E

311201041

胚胎移植术

1300

 

 

 

E

311201042

单精子卵泡注射

4500

 

 

 

E

311201043

单精子显微镜下卵细胞内授精术

5000

 

 

 

E

311201044

输卵管内胚子移植术

800

 

 

 

E

311201045

宫腔内人工授精术

400

 

精子来源

 

E

311201046

阴道内人工授精术

170

 

精子来源

 

 

3114

14.体被系统

 

 

 

 

 

E

311400034

激光脱毛术

每个光斑

25

 

 

 

E

311400035

激光除皱术

每个光斑

30

 

 

 

 

330401

眼睑手术

 

 

 

 

 

G

330401015

眼袋整形术

双侧

450

 

 

 

 

330409

眼眶和眼球手术

 

 

 

 

 

G

330409025

眶距增宽症整形术

2800

 

固定材料

 

G

330409026

隆眉弓术

双侧

600

 

 

 

G

330409027

眉畸形矫正术

250

包括“八”字眉、眉移位等。

 

 

G

330409028

眉缺损修复术

250

包括部分缺损、全部缺损。 

 

 

 

330601

鼻部手术

 

 

 

 

 

G

330601022

隆鼻术

600

 

假体材料

 

G

330601023

隆鼻术后继发畸形矫正术

900

 

假体材料

 

 

331305

外阴手术

 

 

 

 

 

G

331305017

变性术

1200

含器官切除、器官再造。

 

 

 

331601

乳房手术

 

 

 

 

 

G

331601011

隆乳术

单侧

640

包括各种隆乳术;不含吸脂术。

假体材料

 

G

331601012

隆乳术后继发畸形矫正术

单侧

560

 

假体材料

 

G

331601013

乳腺假体取出术

单侧

560

 

 

 

 

331602

皮肤和皮下组织手术

 

 

 

 

 

G

331602008

脂肪抽吸术

每毫升

2

不含脂肪注射

 

 

 

331604

皮肤和皮下组织修补与重建

 

 

 

 

 

G

331604003

隆颞术

每侧

560

 

假体材料

 

G

331604004

隆额术

640

 

假体材料

 

G

331604007

胡须再造术

800

包括岛状头皮瓣法和游离移植法

 

 

G

331604008

隆颏术

640

不含截骨术

假体材料

 

G

331604009

隆颏术后继发畸形矫正术

800

包括隆颞、隆额术后畸形矫正。

假体材料

 

G

331604010

颌下脂肪袋整形术

560

 

吸脂器

 

G

331604011

酒窝再造术

每侧

160

 

 

 

G

331604014

除皱术

每个部位或面1/3

800

包括骨膜下除皱

 

 

G

331604021

毛发移植术

每根

4

包括种发、头皮游离移植;不含头皮缺损修复术。

 

 

G

331604022

磨削术

50cm2

240

 

 

不足50cm250cm2计价

G

331604023

纹饰美容术

每个部位

80

包括纹眉、纹眼线、唇线等。

 

 

 

43

()针刺

 

 

 

 

 

E

430000020

磁热疗法

二个穴位

25

 

 

 

 

45

()推拿疗法

 

 

 

 

 

E

450000001

落枕推拿治疗

20

 

 

 

E

450000002

颈椎病推拿治疗

20

 

 

 

E

450000003

肩周炎推拿治疗

25

包括肩周疾病

 

 

E

450000004

网球肘推拿治疗

15

 

 

 

E

450000005

急性腰扭伤推拿治疗

35

 

 

 

 

48

()中医综合

 

 

 

 

 

E

480000001

辩证施膳指导

8

 

 

 

D

480000002

脉图诊断

6

 

 

 

E

480000003

中药特殊调配

8

 

 

 

E

480000004

人工煎药

3

 

 

 

E

480000005

煎药机煎药

3

 

 

 

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